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粪便检验

要点1:
  理学检查
  外观
  (1)黏液便:黏液增多提示肠道受刺激或有炎症,常见于各种肠炎、细菌性痢疾及阿米巴痢疾、急性血吸虫病等。小肠炎症时,增多的黏液均匀混合于粪便之中,而来自大肠病变的黏液则一般附着于粪便表面。
  (2)鲜血便:提示下消化道有出血,常见于肛裂、痔疮、直肠息肉及结肠癌等。
  (3)脓便及脓血便:常见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌或直肠癌等。其中细菌性痢疾以脓及黏液为主,脓中带血;阿米巴痢疾以血为主,血中带脓,呈果酱样。
  (4)柏油样便:上消化道出血,超过50ml时粪便呈黑色或褐色,质软有光泽,柏油样。服用铋剂、活性炭排出黑色便,但无光泽,隐血试验为阴性。
  (5)胨状便:呈黏胨状、膜状或纽带状物,多见于肠易激综合征患者腹部绞痛之后。某些慢性细菌性痢疾患者也可排出类似的粪便,痉挛性便秘时粪便表面亦可有少量的黏胨。
  (6)稀糊状或稀汁样便:见于各种腹泻,尤其是急性胃肠炎,为肠蠕动亢进或分泌增多所致。
  (7)白陶土样便:胆道梗阻时,进入肠道的胆汁减少或缺如,粪胆素生成减少甚至缺如,使粪便呈灰白色。主要见于梗阻性黄疸等。
  (8)米泔样便:呈乳白色淘米水样,多见于霍乱、副霍乱。
  (9)乳凝块状便:婴儿粪便中可见白色、黄色或绿色的乳凝块,提示脂肪或酪蛋白消化不完全,常见于婴儿消化不良等。
  粪便颜色改变及可能的原因

颜色

可能的原因

鲜红色

肠道下段出血,如痔疮、肛裂、直肠癌等

暗红色(果酱色)

阿米巴痢疾

白色或灰白色

胆道梗阻、钡餐造影

绿色

乳儿的粪便中因含胆绿素而呈现绿色

黑色或柏油色

上消化道出血、服(食)用铁剂、动物血、活性炭及某些中药


  要点2:
  化学检验
  (一)隐血试验
  1.检测原理
  免疫法:化学法存在特异性与准确性的问题,目前临床上逐渐推广了免疫学方法,如酶联免疫吸附法、胶体金法等,灵敏度高,血红蛋白为0.2mg/L或0.03mg/g粪便可呈阳性结果。
  几种化学法隐血试验的比较

方法

灵敏度

检出血量

临床应用

邻联甲苯胺法

高,0.2~1mg/L

1~5ml

易出现假阳性

还原酚酞法

高,1mg/L

 

试剂不够稳定,淘汰

联苯胺法

中,2mg/L

5~10ml

试剂有致癌性,淘汰

氨基比林法

中,1~5mg/L

5~10ml

灵敏度适中,较适宜

无色孔雀绿法

中,1~5mg/L,未加入异喹啉时为6~10mg/L

5~10ml

灵敏度适中,较适宜

愈创木酯法

低,6~10mg/L

20ml

假阳性极少,假阴性较高

  2.方法学评价
  (1)化学法:操作简单易行,但缺乏特异性和准确性。虽然检测的基本原理相同,但实际应用中受试剂类型、粪便中血红蛋白的多少、过氧化氢的浓度、观察时间、血液在肠道中滞留时间、标本量的多少以及食物、药物等众多因素的影响,而使结果差异较大。
  ①假阳性:食用动物性食品、大量生食蔬菜可使结果出现假阳性。
  ②假阴性:服用大量维生素C,血液在肠道中停留过久,血红蛋白被细菌降解等。故检验前,要求患者素食3d,停用维生素C等。
  (2)免疫学:具有快速方便、灵敏度和特异性高等众多优点,但在临床使用中也存在假阳性与假阴性。①假阳性:因灵敏度过高而引起,一些胃肠道生理性失血<2ml/24h,或服用刺激胃肠道的药物引起的消化道出血(2~5ml/24h)可为阳性。
  ②假阴性:消化道出血后,血红蛋白在胃肠道中被消化酶及细菌作用后分解而使免疫原性减弱、消失或改变。故免疫学法主要用于下消化道出血检验,而40%~50%上消化道出血不能检出。大量出血时,血红蛋白(抗原)浓度过高造成的与单克隆抗体不匹配(即后带现象),亦可出现假阴性。

  要点3:
  临床意义
  粪便隐血阳性提示
  消化道疾病如溃疡,药物(如阿司匹林、糖皮质激素、吲哚美辛等)对胃黏膜的损伤、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、钩虫病、结肠息肉以及消化道肿瘤(如胃癌、结肠癌等),粪便隐血试验常为阳性。消化道溃疡经治疗后粪便颜色已趋正常,但隐血试验阳性仍可持续5~7d,隐血试验转为阴性为判断出血完全停止的可靠指标。
  隐血试验连续检测可作为消化道恶性肿瘤普查的一个筛选指标,对早期发现结肠癌、胃癌等恶性肿瘤有重要的价值。

  要点4:
  脂肪
  粪便脂肪检查常采用称量法、滴定法。在普通膳食情况下,脂肪约占粪便干重的10%~20%。正常成人24h粪便中的脂肪总量约为2~5g,如果超过6g,则称为脂肪泻。常见于梗阻性黄疸、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺纤维囊性病以及小肠病变等。

  要点5:
  胆色素
  粪便胆红素、粪胆原和粪胆素
  (1)胆红素
  正常人粪便胆红素阴性。
  婴幼儿因正常肠道菌群尚未建立,粪便胆红素常为阳性,粪便可呈金黄色。
  成年人可因大量应用抗生素、严重腹泻、肠蠕动加速等使胆红素也为阳性。
  (2)粪胆原
  正常人粪胆原阳性。粪便粪胆原含量在梗阻性黄疸时明显减少,并与梗阻程度密切相关;而各种溶血性疾病,如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、珠蛋白生成障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、蚕豆病、血型不合的输血反应及疟疾等可表现为强阳性。
  (3)粪胆素
  正常人粪胆素阳性。胆红素在肠道经细菌作用后转变成尿(粪)胆原,尿胆原除部分被肠道重吸收进入肠肝循环外,大部分在结肠被氧化为粪胆素,并随粪便排出体外。胆道梗阻时,粪便中无粪胆素而呈白陶土色,氯化汞试验为阴性反应。

  要点6:显微镜检查
  粪便中镜检细胞报告方式

10个以上高倍镜视野所见情况

报告方式(/HPF)

10个以上高倍镜视野所见情况

报告方式(/HPF)

仅看到1个某种细胞

偶见

细胞数大多超过10个以上

多数

有时不见,最多见到2~3个

0~3

细胞均匀布满视野不能计数

满视野

最少可见5个,最多10个

5~10

 

 

  细胞
  1.白细胞
  正常粪便中偶可见到白细胞,主要是中性分叶核粒细胞。肠道炎症时其数量增多,并且与炎症轻重程度及部位相关。小肠炎症时,白细胞均匀混合于粪便中,且细胞常被消化而形态难以辨认。结肠炎症,如细菌性痢疾及溃疡性结肠炎时,白细胞可大量成堆出现。在肠道寄生虫感染(尤为钩虫病及阿米巴痢疾时)和过敏性肠炎时,粪便中可见较多的嗜酸性粒细胞。
  2.红细胞
  正常粪便中无红细胞,上消化道出血时红细胞在胃及肠道中被消化液破坏,故显微镜检验为阴性,必须通过隐血试验来证实。下消化道炎症、痔疮、直肠息肉、肿瘤及其他出血性疾病时可见到多少不等的红细胞。
  3.大吞噬细胞
  在细菌性痢疾时,常可见到较多的吞噬细胞。吞噬细胞可作为诊断急性细菌性痢疾的依据,也可见于急性出血性肠炎或偶见于溃疡性结肠炎。
  4.上皮细胞
  生理条件下,少量脱落肠道上皮细胞大多被破坏,粪便中很难发现。在坏死性肠炎、霍乱、副霍乱、伪膜性肠炎等时上皮细胞数量增多(后者上皮细胞增多最明显)。

  要点7:
  食物残渣
  1.脂肪
  粪便中有中性脂肪(脂肪小滴)、游离脂肪酸和结合脂肪酸3种形式。正常情况下,食入的脂肪大多被吸收,故粪便中很少见到。镜检脂肪小滴>60/HPF,为脂肪排泄增多,多见于腹泻、梗阻性黄疸及胰腺外分泌功能减退等。粪便量多、泡沫状、灰白色、有光泽、恶臭是慢性胰腺炎的粪便特征,镜检时可见较多的脂肪小滴。
  2.淀粉颗粒
  正常粪便中较少见。碳水化合物消化不良及腹泻患者粪便中可大量出现。
  3.肌肉纤维
  正常人大量食肉后,粪便中可看到少量黄色、柱状、两端圆形、有不清楚横纹的肌肉纤维,但在一张标准盖玻片(18mm×18mm)范围内不应多于10个。
  肌肉纤维增多可见于腹泻、肠蠕动亢进或蛋白质消化不良等。胰腺外分泌功能减退时,肌肉纤维增多,且其横纹易见,如果见到细胞核,则是胰腺功能障碍的佐证。
  结晶
  正常人粪便中可见多种结晶,如草酸钙、磷酸钙、碳酸钙等结晶,一般无临床意义。
  病理性结晶有:①夏科-雷登结晶:菱形,无色透明,两端尖长,大小不等,折光性强,是嗜酸性粒细胞破裂后嗜酸性颗粒相互融合形成。多见于阿米巴痢疾及过敏性肠炎的粪便中。②血红素结晶:斜方形结晶,棕黄色,见于胃肠道出血后的粪便内。③脂肪酸结晶:多见于梗阻性黄疸患者。

  要点8:
  病原生物检查
  1.细菌
  细菌成人粪便中主要的菌群是大肠埃希菌、肠球菌和厌氧菌,约占80%。另外,还有少量的产气杆菌、变形杆菌、芽胞菌及酵母菌等。健康婴幼儿粪便中主要是双歧杆菌、拟杆菌、肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌等。
  成人粪便中菌量与菌谱处于相对稳定状态,保持着细菌与宿主之间的生态平衡。粪便中球菌和杆菌的比例大约为1:10。长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂及慢性消耗性疾病患者可发生肠道菌群失调,引起革兰阴性杆菌数量严重减少甚至消失,而葡萄球菌或真菌等明显增多,粪便中球菌/杆菌比值变大。粪便涂片染色后油镜观察可初步判断细菌的种类,但确证需通过细菌培养与鉴定。
  2.寄生虫卵
  肠道寄生虫感染时可见到的虫卵有蛔虫卵、鞭虫卵、钩虫卵、蛲虫卵、血吸虫卵、肺吸虫卵、肝吸虫卵、姜片虫卵等。临床上常采用饱和盐水漂浮法、离心沉淀法、静置沉淀集卵法等方法来提高阳性检出率。
  3.肠道原虫
  (1)溶组织阿米巴:取新鲜粪便的脓血黏液部分进行粪便镜检可见到滋养体和包囊。
  (2)蓝氏贾第鞭毛虫:滋养体的形态如纵切的半个去核的梨,前端钝圆,后端尖细,背面隆起而腹面凹陷,两侧对称形似勺形,腹部前半部有吸盘,借此可吸附于肠黏膜上。
  (3)隐孢子虫:除粪便常规检验外,常用改良抗酸染色法、金胺-酚-改良抗酸染色法等方法来提高阳性检出率。
  (4)人芽孢子虫:与白细胞及原虫包囊形态十分相似,这时可借破坏试验来进行鉴别,即用水代替生理盐水迅速做显微镜检验,人芽孢子虫遇水破坏消失,白细胞与原虫则仍可见。
  4.酵母菌
  粪便中常可见到酵母菌,为卵圆形,其排列因芽生增殖呈出芽或短链状。
  5.真菌
  正常粪便中少见,应排除容器污染或粪便显露室温下过久污染所致。真菌孢子直径约3~5μm,椭圆形,有较强的折光性,革兰染色阳性,大都有菌丝同时出现。一般见于应用大量抗生素所致的肠道菌群紊乱,引起真菌性二重感染。